协和医学杂志

Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital

卵巢衰老专栏

  • 卵巢衰老过程中血清性激素和卵巢大小的变化
    Changes of Hormone Levels and Ovary Size in Ovarian Aging

    王亚平;陈蓉;林守清;白敬兰;范燕燕;林慧君;张颖

    目的 了解北京某社区女性在卵巢衰老过程中血清性激素水平和卵巢大小的变化。方法 对北京市某社区418名年龄30~68岁、符合STRAW+10分期系统的健康女性,前瞻性随访观察5年。记录月经日记,检测雌二醇和促卵泡激素水平,同时进行盆腔超声检查以测量卵巢大小。结果 按照STRAW+10分期系统,基线时雌二醇水平在绝经后期早期明显下降,绝经后期晚期进一步下降;促卵泡激素水平在绝经过渡期晚期开始显著增加,绝经后稳定在高水平。卵巢长径、短径和面积在绝经后均明显缩小。经过5年随访,即使分期没有改变,性激素水平和卵巢大小仍有一定的变化规律;分期进展的患者中,绝经过渡期早期或绝经过渡期晚期向绝经后期早期转换时雌二醇、促卵泡激素、卵巢长径、卵巢短径和卵巢面积差异有统计学意义(P均<0.01)。不论基线还是5年后随访时,卵巢功能性无回声(直径≥1.4 cm且<2.5 cm)均是在绝经过渡期晚期发生率最高,分别为6.5%和12.1%。结论 从绝经过渡期向绝经后期早期转换时雌二醇明显降低,促卵泡激素明显升高;卵巢萎缩明显。虽然增龄有一定影响,但生殖衰老对性激素水平和卵巢大小的影响更显著。STRAW+10分期系统适用于北京女性。

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论著

  • 玻璃体腔注射地塞米松植入物与抗血管内皮生长因子药物治疗视网膜静脉阻塞并发黄斑水肿比较的Meta分析
    Dexamethasone Intravitreal Implant Compared with Anti-vascular Endothelial Growth Factor Injection for Macular Edema Secondary to Retinal Vein Occlusion:a Meta-analysis

    许妮;刘从威;董方田

    目的 比较玻璃体腔注射地塞米松植入物(dexamethasone implant,DEX)与抗血管内皮生长因子(anti-vascular epithelial growth factor,anti-VEGF)药物在治疗视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion,RVO)并发黄斑水肿(macular edema,ME)时的有效性及安全性。 方法 以“retinal vein occlusion”、“macular edema”、“anti-VEGF”、“pegaptanib”、 “Macugen”、“bevacizumab”、 “Avastin”、“ranibizumab”、“Lucentis”、“aflibercept”、“Trap-eye”、“Ozurdex”、“dexamethasone invitreal implant”、“clinical trial”为关键词,检索1948年1月至2015年6月外文生物医学数据库Cochrane图书馆、Pubmed、EMBASE、Ovid Medline及ClinicalTrials.gov关于两种药物对RVO并发ME比较治疗的临床试验。采用Cochrane或Newcastle-Ottawa scale评价方法评价所纳入研究的文献质量,并提取有效数据后用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果 随访1个月时,玻璃体腔注射DEX与anti-VEGF治疗前后最佳矫正视力差值的差异无统计学意义[MD=0.04糖尿病视网膜病变早期治疗研究字母视力表 (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study,ETDRS)字母,95% CI:-2.07~2.15 ETDRS字母,P=0.97]。但在随访3、4、6个月时,anti-VEGF药物能获得更好的治疗前后最佳矫正视力差值,两组间差异有统计学意义(MD=-6.98, -12.18, -11.84 ETDRS字母,95% CI:-10.39~-3.58, -20.34~-4.03, -19.66~-4.02 ETDRS字母,P<0.0001, P=0.003,P=0.003)。随访6个月时,anti-VEGF药物较DEX能更有效地降低中央视网膜厚度变化值(MD=135.86 μm,95% CI:57.07~214.64 μm,P=0.0007)。anti-VEGF组眼压升高的人数比例也较DEX组低(OR=3.54,95% CI:1.64~7.66,P=0.001)。结论 在治疗RVO引起的ME时,anti-VEGF药物较DEX可更有效改善最佳矫正视力、减少ME,同时对眼内压的影响较小,其有效性及安全性均优于DEX。

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  • 静脉右美托咪定对剖宫产术中镇静效果和不良反应的影响
    Effect of intravenous dexmedetomidine on intraoperative sedation and adverse events in patients undergoing cesarean section

    徐嘉莹;张砡;张秀华;付晨薇;刘俊涛;黄宇光

    目的 观察静脉右美托咪定用于腰硬联合麻醉下剖宫产术的镇静效果和对术中不良反应的影响。方法 选择单胎足月妊娠拟在腰硬联合麻醉下行剖宫产术的产妇50名,随机数字表法分为右美托咪定组(研究组,25名)和生理盐水组(对照组,25名)。蛛网膜下腔穿刺成功后,给予重比重0.5%布比卡因8 mg,胎儿娩出后,研究组予右美托咪定负荷剂量1 μg/kg静脉泵注,10 min输完后改为0.5 μg/(kg·h)静脉泵注,对照组予等量生理盐水静脉泵注,直至术毕。术中每30 min记录产妇的Ramsay镇静评分,记录术中不良反应和药物副作用发生率,并记录新生儿出生1、5 min的Apgar评分。 结果 研究组的Ramsay镇静评分显著高于对照组(3.4±0.7比2.2±0.4,P=0.001)。对于术中不良反应,研究组寒战(0比16%,P=0.001)、恶心呕吐(8%比36%,P=0.019)、手术牵拉导致的腹部不适发生率(12%比48%,P=0.006)均显著低于对照组。对于药物副作用,研究组心动过缓发生率显著高于对照组(24%比0,P=0.011),而两组低血压、过度镇静和呼吸抑制发生率差异无统计学意义。两组新生儿Apgar评分差异亦无统计学意义。结论 静脉右美托咪定可为行腰硬联合麻醉下剖宫产术的产妇提供良好镇静效果,增加其术中安静合作程度,降低术中不良反应的发生率,同时药物副作用较小,对新生儿无不良影响。

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  • 急性胰腺炎并发急性坏死物积聚和坏死物包裹的临床特点
    Clinical Features of Acute Pancreatitis with Acute Necrotic Collection and Walled-off Pancreatic Necrosis

    金梦;张慧敏;芦波;吴东;钱家鸣;杨红

    目的 探讨急性胰腺炎的局部并发症急性坏死物积聚(acute necrotic collection, ANC)和坏死物包裹(walled-off pancreatic necrosis, WOPN)的临床特点及预测指标。方法 收集2013年10月至2015年10月北京协和医院收治的164例中、重度急性胰腺炎患者的临床资料。对有无并发ANC及WOPN患者的临床和实验室指标进行比较。结果 急性胰腺炎患者中,ANC患者合并全身并发症及感染的比例较无坏死者明显升高(呼吸衰竭47.1%比30.2%,循环衰竭14.7%比5.2%,肾脏衰竭 38.2%比15.6%,感染19.1%比6.3%,P均<0.05);入院48 h内心率、超敏C反应蛋白、血糖、血肌酐、尿素较无坏死者显著升高,PaO2明显低于无坏死者(P均<0.05)。ANC患者中,WOPN患者继发感染及需要介入、手术干预的比例较坏死物吸收者显著升高(感染 40.7%比4.9%,P<0.001;介入29.6%比7.3%,P=0.020;手术22.2% 比0,P=0.003),住院时间延长[29.0(15.0,56.0)d比13.0(4.5,26.3)d,P=0.005]、费用升高[72 818.3(27 805.1,168 932.9)元比28 155.2(6057.6,51 259.1)元,P=0.015];与坏死物吸收者相比,WOPN患者在发病1~2周后体温、心率、呼吸、白细胞、中性粒细胞、血钙持续异常。结论 合并ANC和WOPN的急性胰腺炎患者病情更重,感染风险增加,需要介入和手术干预的比例更高,治疗时间和费用显著增加。实验室指标的检测有助于急性胰腺炎局部并发症的预测和监测。

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  • 应用超声三血管气管切面诊断胎儿主动脉弓异常
    The value of three-vessel tracheal view in the diagnosis of fetal aortic arch anomalies

    欧阳云淑;张一休;孟华;姜玉新;戴晴;武玺宁;赵大春;刘欣燕

    目的 研究超声三血管气管切面对于胎儿主动脉弓异常的诊断价值。方法 回顾性分析2010年5月至2014年5月北京协和医院诊断的17例胎儿主动脉弓异常的产前超声图像资料,并与产后超声及病理结果进行对照,分析不同类型主动脉弓异常的产前超声特征,重点关注三血管气管切面的表现。结果 17例主动脉弓异常在三血管气管切面均有阳性表现。其中主动脉弓缩窄3例,表现为主动脉弓细小;主动脉弓离断7例,表现为主动脉变细,不能连接至降主动脉;右位主动脉弓合并迷走左锁骨下动脉5例,可见环绕气管的“U”形血管环;右位主动脉弓合并镜像分支2例,可见主动脉弓位于气管右侧,动脉导管不汇入降主动脉。结论 三血管气管切面是提示胎儿主动脉弓异常敏感且有效的切面,中孕超声筛查时应重视该切面,早期发现异常并给予适当的遗传咨询。

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  • 胸腺神经内分泌肿瘤手术治疗及预后因素
    Neuroendocrine Tumors of the Thymus:Outcomes after Surgical Resection and Prognostic Factors

    陈野野;刘洪生;李单青;黄诚;李力;秦应之

    目的 探讨胸腺神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumors of the thymus,NETT)的临床特点、手术为主的综合治疗经验及相关预后因素。方法 2004年12月至2013年12月在北京协和医院诊治并经手术病理证实为NETT的患者26例,其中男性18例,女性8例,回顾性分析其临床表现、影像学资料、手术为主的综合治疗方案、围术期并发症及随访情况。结果 26例患者就诊时中位年龄为46岁(13~75岁),中位病程为3.5个月(1~84个月)。起病隐匿,临床症状不特异,7例合并库欣综合征,1例合并多发性内分泌腺瘤病1型。胸部增强CT可见胸腺区占位。所有患者均接受开胸手术切除治疗,22例肿瘤大体完整切除。无围术期死亡病例,出现并发症3例。16例患者术后行辅助治疗。术后病理类型为高分化的神经内分泌癌20例(典型类癌8例,不典型类癌12例),低分化的神经内分泌癌6例(小细胞神经内分泌癌5例,大细胞神经内分泌癌1例)。Masaoka-Koga分期为Ⅰ期4例,Ⅱ期3例,Ⅲ期12例,Ⅳ期7例。长期随访结果示中位生存期为51.0个月,3年、5年生存率为71.0%和44.6%。多因素分析结果示肿瘤分化程度(P=0.039)及分期(P=0.012)是影响预后的因素。结论 NETT是一种罕见的侵袭性极强的恶性病变,临床表现不特异,早期诊断及治疗存在很大难度,早期行增强CT有助于发现病变及评估手术可行性。肿瘤分化程度及分期可能是影响预后的主要因素。

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  • 淋巴管静脉吻合治疗肢体获得性淋巴水肿临床效果
    Clinical Effectiveness of Lymphaticovenular Anastomosis for Secondary Extremity Lymphedema

    黄久佐;俞楠泽;赵茹;龙笑

    目的 探讨应用淋巴管静脉吻合治疗肢体获得性淋巴水肿的初步治疗效果。方法 2013年9月至2014年8月在北京协和医院整形外科应用淋巴管静脉吻合进行治疗的肢体获得性淋巴水肿患者15例,其中单侧肢体淋巴水肿12例,双侧肢体淋巴水肿3例。术前应用吲哚菁绿荧光显像明确淋巴水肿分期及淋巴管通畅度。应用显微外科技术,根据患肢水肿位置确定每例患者拟吻合的平面及吻合数目。术前术后在相同位置进行患侧肢体周径测量,计算周径减少度。结果 15例患者淋巴管静脉吻合手术均顺利完成。术后随访6~10个月(平均8.3个月),上肢肢体周径减少度33.7%,下肢周径减少度20.0%,所有患者术后均再无淋巴管炎发生。结论 淋巴管静脉吻合可用于治疗早期可凹性淋巴水肿,术前经淋巴管荧光造影明确淋巴管通畅、无纤维化的淋巴水肿可以获得良好的治疗效果。

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  • 腭裂修复术对婴幼儿听力和中耳功能的短期影响
    Short-term Impact of Cleft Palate Repair on Hearing and Middle Ear Function in Infants

    石钿印;周炼;王成洁;丁珊珊;林端娴

    目的 探讨单纯腭裂修复术对腭裂婴幼儿听力和中耳功能的短期影响。方法 2013年1月至2014年11月在北京协和医院行手术治疗的先天性腭裂婴幼儿33例,其中男22例,女11例,在腭裂修复术前、术后1~24个月对患儿进行畸变产物耳声发射(distortion product otoacoustic emission, DPOAE)、听性脑干反应(auditory brainstem response,ABR)和226 Hz鼓室声导抗图检测,观察腭裂修复术后患儿听力和中耳功能的短期变化。结果 33例(66耳)腭裂婴幼儿手术时平均年龄为17个月(8.5 ~25个月)。64耳接受术前DPOAE测试,7耳(10.9%)通过;56耳接受术后DPOAE测试,19耳(33.9%)通过,手术前后通过率比较差异具有统计学意义(P<0.01);术前术后均接受DPOAE测试的54耳中,16耳(29.6%)听力改善。63耳接受术前ABR检查,其中Ⅴ波反应阈平均值为(43.73±13.65)dB nHL;62耳接受术后ABR检查,其中Ⅴ波反应阈平均值为(35.65±13.75)dB nHL,手术前后反应阈值比较差异具有统计学意义(P<0.01);术前术后均接受ABR检测的53耳中,29耳(54.7%)术后V波反应阈降低,听力改善。手术前后226 Hz鼓室声导抗图分型比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 单纯腭裂修复术术后患儿短期听力得到改善,但中耳功能改善不明显。

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  • 经皮自膨式金属胆道支架置入的恶性梗阻性黄疸患者肝肾功能的相关性
    Relationship between Hepatic and Renal Function in Malignant Obstructive Jaundice Patients Undergoing Percutaneous Self-expanding Metal Biliary Stent

    郭子义;李晓光;金征宇

    目的 探讨行经皮自膨式金属胆道支架(self-expanding metal biliary stents,SEMS)置入术重建内引流的恶性梗阻性黄疸患者肾功能相关的肝功能指标。方法 回顾性分析2005年1月至2014年5月北京协和医院放射科采用“一步法”经皮SEMS置入术重建胆汁内引流的91例恶性梗阻性黄疸患者临床资料,患者均于术前确诊为失去手术时机的恶性胆道梗阻,其中男38例,女53例;平均年龄(67.25±13.41)岁;平均住院时间(12.02±9.96)d。肾功能评价的主要指标之一为肌酐清除率,并依据肾脏病膳食改良研究推荐公式法推算肾小球滤过率,同时测定尿素氮和电解质(钠、钾、钙、氯)等相关指标。肝功能检查指标包括:总胆红素(total bilirubin,TB)、直接胆红素(direct bilirubin,DB)、丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotrans ferase,AST)、γ-谷氨酰基转移酶(gamma-glutamyl transferase,GGT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、总蛋白(total protein,TP)和血清白蛋白 (albumin,Alb)。数据来自入院后SEMS置入术前、术后出院前的肝、肾功能全自动生化分析仪检查结果。采用分位数回归分析方法研究与肾小球滤过率改变相关的影响因素。 结果 恶性梗阻性黄疸患者SEMS置入术后多项肝功能指标均较术前显著下降(P<0.05),其中TB、DB、ALT、AST、GGT、ALP、TP和Alb分别下降约23%、24%、36%、40%、59%、32%、25%和10%;而肾功能指标手术前后比较差异无统计学意义。通过分位数回归分析发现,各项肝功能指标中仅DB/TB比值与肾小球滤过率显著相关(P=0.0034)。结论 恶性梗阻性黄疸患者的DB/TB比值与肾功能明显相关,对于DB/TB相对较高的患者应尽可能早采用“一步法”经皮SEMS置入术以恢复内引流。

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  • 荧光免疫层析法降钙素原检测试剂盒临床性能评估
    Performance Evaluation of Fluorescence Immunochromatography Kit in Detection of Procalcitonin

    郭莉娜;杨启文;伊洁;谢秀丽;王瑶;王贺;徐英春

    目的 评估荧光免疫层析法试剂盒检测降钙素原的性能。方法 参照美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)EP5-A和EP6-A文件方法,对荧光免疫层析法试剂盒(TEBSUN)检测降钙素原的精密度、线性、方法学比对、相对灵敏度和特异性进行评估。结果 荧光免疫层析法试剂盒检测降钙素原精密度较好,低浓度和高浓度样本精密度的变异系数分别为8.3%和4.7%;线性验证试验结果显示,在试剂盒标示的检测范围内具有良好的线性梯度关系(r=0.9989);方法学比对结果显示,荧光免疫层析法试剂盒与梅里埃VIDAS酶联免疫荧光法分析系统的降钙素原试剂盒检测结果一致性良好(r=0.9770);在0.5和2.0 ng/ml两个浓度水平,荧光免疫层析法试剂盒相对于酶联免疫荧光法试剂盒的灵敏度和特异性均大于86%,与其测定结果的总体符合率为93.75%。结论 荧光免疫层析法试剂盒检测降钙素原的精密度、线性、方法学比对、相对灵敏度和相对特异性等性能评价较好,适用于临床标本检测。

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妇产科文献俱乐部

  • 妇科内分泌学研究进展

    邓珊;李雷;彭澎

    妇科内分泌学是研究女性一生从小到老、有关下丘脑-垂体-卵巢轴各种生殖内分泌疾患的一门相对年轻而发展迅速的学科,包括性发育异常、性早熟、异常子宫出血、多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)、闭经、高泌乳素血症、不孕与不育,以及围绝经期和绝经后治疗等,其中辅助生殖技术是近年来发展迅猛的领域之一,其相关内容可独立成章,另行介绍。此次文献总览旨在梳理妇科内分泌代表性疾病的研究动态和进展。

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综述

  • 炎症性肠病联合治疗中的药物相互作用

    武丽娜;张波;鲁重美

    炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)指病因未明的肠道炎症性疾病,包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)和克罗恩病(Crohn disease,CD)。IBD的发病率呈逐年增加的趋势[1],发病人群多为青年,IBD对患者生活质量影响大。近年来,IBD的治疗观念有所改变,认为症状控制并不是治疗目标,而更强调黏膜愈合及改变自然病程。观念改变引导的IBD治疗相对更加积极,如认识到对难治性、复发性IBD,单药治疗尚不够;对激素抵抗的UC,二线及三线药物治疗可延缓疾病进展至需行结肠切除术的时间[2],为此药物联合应用在临床上越来越常见。但许多用于治疗IBD的药物治疗指征较窄并有较多严重不良反应,联合用药后药物间的相互作用可能会影响彼此间的血药浓度,而这种变化既可能影响药物的治疗效果,也可能增加药物的不良反应风险。为使IBD治疗安全而有效,充分了解药物联合使用对各药物血药浓度的影响至关重要。

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  • 麻醉与患者安全

    刘子嘉;马爽;黄宇光

    全球每10人中就有1人遭遇过医疗差错,医疗事故频发已成为世界性问题,严重威胁患者的安全。倡导患者安全活动是世界卫生组织(World Health Organi-zation,WHO)21世纪的重要举措,也是全球极为重视的课题和难题[1]。“安全手术,挽救生命”是WHO提出的安全主题之一,其中“安全的麻醉”为其重要的评估内容。麻醉安全既是手术顺利进行的前提,更是关系到患者生命安全的关键环节。作为手术平台科室,加强麻醉安全与质量控制建设,降低围术期患者并发症及死亡率一直是麻醉科临床工作的重中之重。本文针对几个与患者安全相关的麻醉实际问题,进行文献综述。

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协和内科大查房

病例报告

  • 腹腔镜手术后寄生性肌瘤一例

    纪翠红;范辰辰;赵峻;范融;冯凤芝

    腹腔镜技术已广泛运用于外科领域多种疾病的手术治疗,腹腔镜手术与经腹手术相比,具有切口小、出血少、术后恢复快、住院时间短等优点。子宫平滑肌瘤是育龄期女性常见疾病,腹腔镜手术切除已成为目前国内外最常用的子宫平滑肌瘤手术方式。但腹腔镜穿刺孔较小,不足以将肌瘤标本取出;而肌瘤粉碎器是采用快速旋转的刀片将组织分割成小块或碎片的器械,可将粉碎后的肌瘤组织顺利通过更小的切口取出,故已成为腹腔镜取出较大肌瘤的首选方法[1]。然而,随着腹腔镜肌瘤切除术的广泛应用,腹腔镜手术后寄生性肌瘤的发生业已成为一个重要的术后并发症,如何诊断、治疗和预防腹腔镜手术后寄生性肌瘤,已成为一个亟待解决的临床问题。本文报告北京协和医院1例腹腔镜肌瘤剔除术后寄生性肌瘤患者的临床资料,并复习近年来的国内外文献,旨在为临床医生提供借鉴。

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  • 静脉内平滑肌瘤病一例

    张明光;桂欣钰;马国涛;苗齐;张抒扬;郑月宏

    静脉内平滑肌瘤病(Intravenous Leiomyomatosis, IVL)是一种罕见的平滑肌细胞肿瘤。其组织学上为良性肿瘤,但其血管内侵袭性生长方式类似恶性肿瘤。静脉内平滑肌瘤来源于子宫平滑肌或是子宫静脉系统的平滑肌层。由于此病罕见,多数患者在肿瘤侵入心腔前无明显症状,因此早期诊断比较困难。外科手术切除是根治静脉内平滑肌瘤的最佳方法。本文报道了一例41岁IVL患者,其CT提示全程下腔静脉内占位,向上延伸至右心房,向下延伸至右侧髂总静脉,考虑静脉内平滑肌瘤病累及下腔静脉及右心房,诊断为IVL。予下腔静脉内平滑肌瘤清除术及左附件切除术。手术过程顺利,术后恢复良好,出院后定期随。

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管理研究

  • “互联网+”对患者门诊就医体验的影响

    周君;陈富强;易丽叶;申思

    我国大型公立医院门诊量大、空间资源有限已成为常态,以北京协和医院为例,日门诊量最高达1.5万余人次,就诊及陪诊人数总计约3~4万,如果挂号、取号、收费等窗口不设置外移、合理分流服务,就诊环境和秩序将无法有效改善;同时,因患者年龄、地域和知识水平的差异,挂号、缴费等方式还需具备多样可选性,尽量兼顾各类人群。在高速发展的信息化时代,“让信息多跑腿,让患者少排队”是运用互联网技术变“线下”为“线上”,实现准确、实用、便捷的智能化流程再造和改善患者门诊就医体验的生动描述,也是医院改进服务质量、提高患者满意度的重点工作。 “互联网+”指“互联网+各个传统行业”,但不是两者简单相加,而是利用信息通信技术以及互联网平台,让互联网与传统行业进行深度融合,创造新的发展生态。北京协和医院顺应时代发展,借助“互联网+”技术不断改进门诊各项服务及就医流程。笔者采用自行设计的简单问卷,对2016年在本院门诊就医的患者进行调查,分析患者挂号、候诊、就诊、检查检验、缴费、取药等就医体验,旨在探讨大型公立医院如何运用“互联网+”技术,改变固有传统模式,加强门诊信息支撑力度、提高医院服务效能。

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