协和医学杂志

Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital

卵巢衰老专栏

  • 北京社区女性绝经过程中的血脂变化

    周金玲;陈蓉;王亚平;陈瑛;张颖;陈凤领;林守清

    目的 了解女性在绝经过程中血脂的变化情况。方法 对北京市某社区593名年龄35~64岁的健康女性前瞻性随访3年。通过月经日记定义绝经状态,每年检查一次血脂谱,包括总胆固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglycerides, TG)、高密度脂蛋白胆固醇(highdensity lipoprotein cholesterol, HDLC)、低密度脂蛋白胆固醇(lowdensity lipoprotein cholesterol, LDLC),并同时测定雌二醇和促卵泡激素,以协助确定绝经状态。绝经状态的评估依据生殖衰老分期(Stages of Reproductive Aging Workshop, STRAW)。结果 在调整年龄、体重指数和其他混杂因素之后,TC、TG、LDLC 和TC/HDLC比值从生育期到绝经过渡期早期有下降的趋势,但差异无统计学意义(P>0.05);到绝经过渡期晚期较生育期和绝经过渡期早期均明显升高(P均<0.05);再到绝经后期早期又逐渐降低,但与绝经过渡期晚期的差异无统计学意义(P>0.05)。从绝经后期早期到绝经后期晚期,TC、LDLC和 TC/HDLC比值无明显变化,但TG显著降低(0.45 mmol/L, P<0.01)。比较生育期和绝经后期,上述指标的差异均无统计学意义(P>0.05)。HDLC从生育期到绝经后期一直无显著性差异(P>0.05)。结论 北京社区女性血脂与绝经过程存在一定关系,在绝经过渡期晚期TC、LDLC、TG和TC/HDLC比值显著升高,但绝经后期与生育期比较无显著差异。HDLC与绝经状态无明显关系。

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论著

  • 整合素受体显像99mTc-3PRGD2 SPECT/CT用于非小细胞肺癌诊断及淋巴结分期的价值

    靳晓娜;梁乃新;王孟昭;贾兵;石希敏;李单青;李方;王凡;朱朝晖

    目的 通过与18FFDG PET/CT比较,前瞻性评估整合素αvβ3受体显像99mTc3PRGD2 SPECT/CT对非小细胞肺癌诊断及淋巴结分期的价值。方法 前瞻性纳入2011年2月至2012年12月北京协和医院知情同意参与研究的65例肺占位病变患者。其中男41例,女24例,平均年龄(60±11)岁。患者在1周内分别行99mTc3PRGD2 SPECT/CT和18FFDG PET/CT检查。完成病理诊断后,随访至死亡或随访至少2年。用受试者工作特征曲线、Z检验、卡方检验比较两种方法对肺内病灶及纵隔淋巴结的诊断效能。结果 53例患者共65个病灶经病理证实为非小细胞肺癌,12例患者共14个病灶诊断为良性病变。基于美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟纵隔分区,248个区域有肿瘤转移淋巴结,56个区域有良性淋巴结。在诊断纵隔淋巴结转移方面,99mTc3PRGD2 SPECT/CT特异性显著高于18FFDG PET/CT(94.6%比75.0%, P=0.008),而两者的敏感性差异无统计学意义(88.3%比90.7%, P=0.557)。两种方法对肺内病变的诊断效能差异无统计学意义(Z=0.82, P=0.410)。结论 整合素受体显像99mTc3PRGD2 SPECT/CT在诊断淋巴结转移方面具有较高的特异性,可能弥补18FFDG PET/CT的不足,在肺癌手术决策方面具有更大价值。

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  • 2015年北京协和医院细菌耐药性监测

    张小江;杨启文;王瑶;孙宏莉;王贺;郭丽娜;赵颖;窦洪涛;刘亚丽;徐英春

    目的 了解2015年北京协和医院临床分离细菌对抗菌药物的耐药性。方法 收集2015年1月1日至12月31日北京协和医院临床分离的5746株非重复细菌,采用纸片扩散法或自动化仪器法进行药敏试验,按美国临床实验室标准化协会2015年版标准判读药敏结果,采用WHONET 5.6软件进行数据分析。结果 5746株非重复细菌中,10种最常见细菌分别为:大肠埃希菌(19.4%)、铜绿假单胞菌(11.3%)、肺炎克雷伯菌(10.9%)、金黄色葡萄球菌(9.8%)、鲍曼不动杆菌(9.6%)、粪肠球菌(6.5%)、B群链球菌(5.1%)、屎肠球菌(4.6%)、凝固酶阴性葡萄球菌(2.7%)、阴沟肠杆菌(2.5%)。其中革兰阴性菌占67.5%,革兰阳性菌占32.5%。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillinresistant Staphylococcus aureus,MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillinresistant coagulasenegative Staphylococcus, MRCNS)的检出率分别为22.9%和77.6%。MRSA和MRCNS菌株对β内酰胺类和其他抗菌药物的耐药率明显高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillinsusceptible Staphylococcus aureus,MSSA)和甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(methicillinsusceptible coagulasenegative Staphylococcus,MSCNS)菌株。仍有88.8%的MRSA对磺胺甲噁唑甲氧苄啶敏感。MRCNS中有81.7%的菌株对利福平敏感。未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的葡萄球菌。粪肠球菌对大多数抗菌药物(除氯霉素外)的耐药率要明显低于屎肠球菌。两者中均有少数万古霉素耐药株,未发现对利奈唑胺耐药的肠球菌。β溶血链球菌对青霉素的敏感率为90.8%。产超广谱β内酰胺酶的大肠埃希菌、克雷伯菌属(肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌)和奇异变形杆菌的检出率分别为52.3%(582/1112)、28.9%(200/692)和26.2%(27/103)。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类仍高度敏感,总耐药率≤4.3%。泛耐药肺炎克雷伯菌的检出率为3.0%(19/630)。鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为76.5%和74.8%,对头孢哌酮-舒巴坦和米诺环素的耐药率最低,分别为49.8%和21.8%。铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为16.6%和11.9%,对阿米卡星的耐药率最低(5.2%)。泛耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的检出率分别是20.8%(115/553)和1.8%(12/650)。结论 细菌耐药性仍对临床构成严重威胁,临床需合理规范应用抗菌药物,避免耐药菌株的广泛传播。

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  • 小肠淋巴瘤和小肠间质瘤的超声征象及鉴别诊断

    崔宁宜;王勇;吕珂;邹霜梅;张蕊;刘隽颖;郝玉芝;姜玉新

    目的 探讨超声对小肠淋巴瘤与小肠间质瘤的诊断与鉴别诊断价值。方法 回顾性分析2009年1月至2016年1月于中国医学科学院肿瘤医院就诊,行超声检查并经病理证实的36例小肠淋巴瘤和69例小肠间质瘤患者资料,分析比较其临床特征和超声征象。结果 小肠淋巴瘤和小肠间质瘤在超声回声是否均匀、是否伴有无回声区、是否伴有气体回声以及超声分型方面差异存在统计学意义(P均<0.001),而在临床特征、大小、边界、是否分叶等方面差异无统计学意义。小肠淋巴瘤多表现为回声均匀、病灶内部无囊变坏死区,超声分型为浸润型和肿块型;而小肠间质瘤多表现为回声不均匀,病灶内部可见囊变坏死区,超声分型均为肿块型。结论 小肠淋巴瘤和小肠间质瘤的超声征象具有特征性表现并有一定差异,有助于对两者进行诊断和鉴别诊断。

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  • 羧甲基壳聚糖预防兔手术后粘连的效果:大体和病理学大样本观察

    任常;赵大春;朱兰

    目的 评价羧甲基壳聚糖(N,Ocarboxymethyl chitosan,NOCC)预防兔手术后粘连的效果。方法 220只雌性大耳白兔采用双子宫模型造成手术粘连,随机分组后接受单纯造模手术(对照组)或造模手术+关腹前腹腔内注射NOCC(NOCC组)。所有手术均由同一位术者完成。每组各22只大耳白兔在实验设计的5个观察时间点(术后3、7、14、28和42 d)分别被处死并评估其粘连情况,包括范围、类型和强度等大体情况和炎症、纤维化以及新生血管等镜下情况。结果 NOCC组在术后3 d时其粘连的范围(P=0.0337)和强度(P=0.0271)以及炎症反应情况(P<0.0001)均显著轻于对照组。在术后14 d内,NOCC组的纤维化情况均明显轻于对照组(P均<0.0005)。与对照组相比,NOCC组的粘连强度在术后14、28、42 d均明显减轻(P均<0.05),而其粘连类型评分在术后28和42 d也明显降低(P均<0.05)。结论 经NOCC处理后,兔盆腹腔术后粘连大体和病理学评分均不同程度降低。应用NOCC可有效预防盆腹腔术后粘连。

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  • 《临床不良事件上报知信行问卷》编制及其信效度检验

    徐宵寒;黄宇光

    目的 编制不良事件上报知信行问卷,并评价其信度和效度。方法 采用知信行理论为问卷构架,在文献阅读、医护人员和专家访谈的基础上初步编制不良事件上报知信行问卷;随机抽取北京协和医院医护人员进行问卷调查。以Cronbachα系数检验内部一致性信度,以内部相关系数(intraclass correlation coefficient, ICC)检验重测信度,以内容效度指数(content validity index, CVI)检验内容效度,探索因子分析检验结构效度,以问卷得分的高分组和低分组之间的独立样本t检验评价区分效度。结果 回收有效问卷130份;各维度及总问卷的Cronbachα系数均>0.6;各条目ICC系数均>0.75;各维度CVI系数均>0.9;因子分析共提取5个公因子,累计方差贡献率61.8%,各条目的共性方差均>0.4;高分组和低分组得分差异具有统计学意义(P<0.01)。结论 《临床不良事件上报知信行问卷》具有理想的信度和效度,可作为不良事件上报现状的调研工具。

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合理用血专栏

  • 北京协和医院非手术科室红细胞输注前血红蛋白高于推荐阈值患者的临床特点

    孟婵;甘佳;曾学军;方卫纲;朱卫国;陈嘉林;白连军

    目的 探讨北京协和医院非手术科室红细胞输注前血红蛋白高于输血指南推荐阈值患者的临床特点。方法 对2013年1月至12月在北京协和医院住院期间行红细胞输注的患者随机抽样1000例,筛选出红细胞输注前血红蛋白值≥70 g/L的非手术科室患者的资料,对其红细胞输注前血红蛋白、在非手术科室红细胞输注患者中所占比例、输血前与贫血相关的症状及体征等进行描述性分析。结果 住院期间接受红细胞输注的非手术科室患者270例,红细胞输注前平均血红蛋白(63.7±11.5)g/L,其中红细胞输注前血红蛋白≥70 g/L者74例(27.4%),包括血红蛋白≥70 g/L且<80 g/L者60例(22.2%),血红蛋白≥80 g/L且<90 g/L者10例(3.7%)和血红蛋白≥90 g/L者4例(1.5%)。74例患者中,59例(79.7%)在病程记录中描述了与输血相关的症状、体征及红细胞输注临床决策,未描述的15例(20.3%)均为原发病较重、合并症多、可能伴有多系统受累和临床状况不稳定、对血红蛋白下降耐受较差的患者。结论 北京协和医院非手术科室红细胞输注前血红蛋白阈值基本符合国际输血指南和我国《临床输血技术规范》所推荐范围。结合红细胞输注前血红蛋白高于指南推荐阈值患者的具体病情,其输血具有临床合理性,但在今后的临床记录中应对临床输血决策进一步给予详细的描述与分析。

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  • 2015年北京协和医院消化内科红细胞输注情况

    程捷瑶;李景南;甘佳;钱家鸣;陆星华;杨爱明

    目的 总结2015年北京协和医院消化内科红细胞输注情况,为临床合理用血提供依据。方法 回顾性分析2014年及2015年1月至10月在北京协和医院消化内科住院并输注红细胞患者的病例资料,统计输血量、输血例数、输血原因及输血前血红蛋白水平等指标。 结果 2015年消化内科输血76人次,红细胞总输注量403 U,占非手术科室红细胞用量的8.4%。2014年和2015年输血量最多的两类疾病均为消化道出血和炎症性肠病。2015年37例消化道出血患者的总输血量为204 U;人均用血量最多的疾病为淋巴瘤,人均输血量为21.5 U。需急诊外科手术止血的病例占9.2%。消化内科患者红细胞输注前血红蛋白中位数为65.5 g/L,符合我国输血指南推荐阈值。结论 消化内科用血量较多主要与消化内科收治病种及收治患者病情较重有关。加强科室间协作,准确把握手术时机,可能有助于降低消化内科输血量。

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  • 单次住院红细胞用量超过20 U的外科手术患者用血情况

    赵奕;林进;李汉忠;方沅湘;王爽

    目的 总结北京协和医院单次住院红细胞用量超过20 U外科手术患者的用血情况,以探讨合理用血策略。方法 2015年1月至10月北京协和医院外科手术患者单次住院红细胞用量超过20 U的患者27例,收集其临床资料,对围术期及术中成分输血情况和患者结局进行分析。结果 27例患者中,男性22例,女性5例。27例患者围术期共输注血液制品红细胞867 U,血浆124 800 ml,血小板50治疗量。围术期红细胞用量20~29 U 15例(55.6%),最高用量92 U。术中累计输注红细胞334 U,占围术期总输注量的38.5%;术中输注血浆32 000 ml,占围术期总输注量的25.6%。平均住院时间43 d,其中住院时间<7 d者1例(2.3%),>60 d者3例(11.1%)。治疗后顺利出院患者16例(59.3%),放弃治疗患者5例(18.5%),死亡患者6例(22.2%)。结论 术前评估及术前多科全面会诊对于输血决策及病情评估至关重要。术中遇到大量出血时应尽快采取止血措施,根据出血量科学把握输血时机。同时应加强用血管理,避免血液资源的浪费。

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  • 重症医学科严重大出血患者预后危险因素

    周翔;刘大为;隆云;姚波;苏龙翔

    目的 探讨影响重症医学科病房(Intensive Care Unit, ICU)严重大出血患者预后的危险因素。方法 回顾性分析北京协和医院2013年1月至2015年12月全部收住ICU 24 h内输注红细胞(red blood cell, RBC)超过20 U的大出血患者的临床资料,比较生存组与死亡组的差异,并采用Logistic回归分析影响这些患者预后的危险因素。结果 研究共纳入严重大出血患者141例,生存组和死亡组患者分别为78例和63例,住院死亡率44.7%。其中非手术相关大出血78例,手术相关大出血63例。全部严重大出血患者死亡组ICU输RBC量(P=0.002)、非手术相关大出血患者的比例(P=0.002)以及来自急诊的大出血患者的比例(P=0.010)均显著高于生存组,而来自手术科室患者的比例低于生存组(P=0.001),输RBC前凝血功能,肝、肾功能明显较生存组差(P均<0.05)。在非手术相关大出血患者中,死亡组感染造成大出血患者的比例显著高于生存组(P=0.009),而应激性溃疡导致大出血患者的比例(P=0.048)、输RBC前血小板水平(P=0.003)和采用手术止血措施的患者比例(P=0.039)均显著低于生存组。在手术相关大出血患者中,死亡组ICU输RBC量显著多于生存组(P=0.019),输RBC前基线肝、肾功能受损的比例显著高于生存组(P均<0.05)。Logistic回归分析显示患者凝血功能紊乱(P=0.014,OR=3.594)及入ICU后仍存在活动性大出血(P=0.025,OR=2.680)为全部严重大出血患者死亡危险因素。结论 患者凝血功能紊乱及入ICU后仍存在活动性大出血是严重大出血患者的死亡危险因素。

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  • 用血量大于等于20 U患者围术期血液管理

    张娇;虞雪融;袁青;黄宇光

    目的 探讨手术相关用血量大于等于20 U患者围术期血液管理特点。方法 收集并分析北京协和医院2015年度用血量大于等于20 U手术患者的围术期资料,比较未经历非计划二次手术和经历非计划二次手术患者的相关信息。结果 共36例患者纳入研究,经历非计划二次手术患者(n=12)初次择期手术中失血量明显低于未经历非计划二次手术患者(n=24),分别为1300和3000 ml(P<0.05);但非计划二次手术相较于其初次择期手术美国麻醉医师协会(American Society of Anaesthesiology,ASA)分级明显增高,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级分别为0、0、4、8、0例和2、9、1、0、0例;术中出血量(分别为2250和1050 ml)和输血量(红细胞分别为8和1 U,血浆分别为400和100 ml)亦均明显增加(P均<0.05)。36例患者中18例并发术前贫血。结论 对于手术难度大、风险高的患者,在充分评估术中出血风险的基础上,采取个体化治疗方案,纠正术前贫血,术中严密止血,加强围术期凝血功能检测,可降低非计划二次手术的发生率,改善患者结局。

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  • 北京协和医院急诊科输血现状与对策

    戴佳原;徐胜勇;徐军;刘业成;刘继海;朱华栋;于学忠

    目的 分析北京协和医院急诊科输血现状,并提出应对策略。方法 对北京协和医院急诊科2015年1月至10月各病区临床输血情况进行分析,并与2014年同期数据进行比较。结果 本院急诊科用血主要集中在急诊治疗室,其红细胞输注量占急诊科总输注量的65%,血浆输注量占28%,血小板输注量占78%,输血患者多为慢性病患者;2015年1月至10月较2014年同期人均(红细胞、血浆和单采血小板分别为6.02 U比5.10 U、8.26 U比7.37 U、2.48 U比2.08 U)、次均(红细胞、血浆和单采血小板分别为3.07 U比3.04 U、6.80 U比6.23 U、1.21 U比1.16 U)输血量均有所增加。结论 诸多因素造成急诊治疗室用血量大,今后应严格把握输血指征,践行合理用血。

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妇产科文献俱乐部

  • 普通妇科进展

    张志博;李雷;彭澎;戴毅

    普通妇科包括妇女常见病、多发病,如生殖道感染、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌症等;也包括妇女少见病、罕见病,如各种生殖道发育畸形;其治疗既有对常见良性肿瘤的切除,也包括对生殖道器官功能重建,如盆底功能重建;其临床研究既针对疾病本身,也关注妇科手术学,尤其是近年来快速发展的妇科微创手术。名曰普通妇科,其实很不普通,内容十分广博而精深。本期文献俱乐部对2016年4月至6月SCI收录期刊上有关普通妇科临床研究进展进行精选并简要介绍,内容涉及普通妇科各研究领域。

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临床病例讨论

  • 黄疸、肝脾肿大原因待查一例

    李晓青;张博为

    本文讨论一例以黄疸、肝脾肿大为主要表现的病例,成年急性起病,病情进展迅速,主要围绕黄疸的鉴别诊断,在CT、磁共振成像等多项影像学检查排除肝外梗阻性黄疸后,考虑肝内胆汁淤积,但经过病毒、药物、毒物等筛查后仍不能明确病因,面对患者血小板减低、凝血功能差、高胆红素等病症,积极创造条件进行了肝穿刺,最终明确诊断为卟啉病。回顾患者病史和临床表现,追问到其自幼以来皮肤有光照后红肿破溃;检测血游离原卟啉阳性,临床明确诊断为红细胞生成性原卟啉病。因该病为遗传性疾病,缺乏根治性的治疗手段,临床上主要以对症治疗为主。

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管理研究

  • 医疗纠纷防控的规范化管理

    彭华;陈政;郭小建;秦明伟;李春厚;常青;段文利;李莉;盖小荣;李岩

    广义的医疗纠纷是指患者及其家属在因伤病就医过程中与医疗机构及其医务人员之间产生矛盾而发生的分歧和纠纷,而狭义的医疗纠纷指局限于患者在就医过程中因为医务人员的治疗、护理等医疗行为而引发的分歧和纠纷[1]。目前,我国医疗纠纷呈现数量多、增长快、影响大的特点,医患矛盾突出,甚至有些医疗纠纷演变为恶性暴力事件,致使医患关系更为紧张,不利于医疗卫生行业的健康发展。

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