协和医学杂志

Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital

述评

  • 急性呼吸窘迫综合征:前世与今生

    刘大为;

    急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)出生伊始就注定了其不平凡的一生。因为ARDS不仅起源于概念的突破,而且带来了临床治疗的误区。从前驱疾病到真正的病因,从呼吸机作为主要治疗方法到成为重要的致病因素,从注重通气功能到对肺血流改变的临床无视,从肺脏损伤到其他器官作为病情的共同组成,等等,这些由ARDS带领下走过的弯路不应再被简单重复。

    2020年05期 v.11 501-507页 [查看摘要][在线阅读][下载 414902]
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  • 中国肠外肠内营养学的转化医学3T路线图概述

    蒋朱明;李卓;王杨;张慧;王艳;揭彬;方海;李卫;张燕舞;张玢;胡铁军;李大魁;康维明;于康;叶欣;

    截至2020年,中国肠外肠内营养学已经历从实验室研究到临床应用(Translation 1, T1)、大样本临床有效性研究(Translation 2, T2),分步进入测算医疗质量及成本-效果(Translation 3, T3)的发展时期。中华医学会肠外肠内营养学分会营养风险-不足-支持-结局-成本效果比多中心分享数据库协作组借鉴国际转化医学3T路线图,在中国开拓了肠外肠内营养学领域的T3阶段转化研究,包括卫生经济学研究。目前,中国肠外肠内营养学领域需开展"合理应用,患者受益"有关的临床研究,如营养风险筛查及营养不良诊断的临床有效性研究,以及营养用药有关的卫生经济学研究。

    2020年05期 v.11 508-513页 [查看摘要][在线阅读][下载 429546]
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专家论坛

  • 肺部超声与CT对新型冠状病毒肺炎肺损伤的评估:优与劣

    李莉;张丽娜;中国重症超声研究组;

    肺部CT是新型冠状病毒肺炎(以下简称"新冠肺炎")暴发初期最主要的筛查手段和分级诊疗依据,是肺部损伤影像学诊断的金标准。随新冠肺炎病情进展,患者肺部CT呈现不同的病变范围与类型。肺部超声与CT相一致,随病程发展呈特征性表现。与肺部CT相比,肺部超声检查具有床旁便捷、无创等优点,减少了院内传染和转运风险,且其有助于快速鉴别呼吸衰竭的病因,实现连续动态监测,指导呼吸机参数设置、肺复张、俯卧位治疗等,在急危重症新冠肺炎的救治过程中发挥无可替代的作用。另一方面,肺部超声在探测远离胸膜病变、辨别过度通气、操作者依赖方面亦有其局限性。本文对肺部超声与CT的优劣势进行梳理,临床医师在实践过程中应取长补短,以促进新冠肺炎患者的精准诊治。

    2020年05期 v.11 514-517页 [查看摘要][在线阅读][下载 637118]
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  • 新型冠状病毒肺炎急性呼吸窘迫综合征的血流动力学治疗

    尹万红;康焰;

    由于新型冠状病毒肺炎的特殊性,新型冠状病毒肺炎急性呼吸窘迫综合征患者既有传统急性呼吸窘迫综合征的血流动力学特点,又有其特别之处。血流动力学治疗是新型冠状病毒肺炎急性呼吸窘迫综合征患者的核心治疗手段,肺内血流分布状态和右心-肺循环单元的血流改变其是核心环节。重症超声为基础的多元监测有助于精细地描述新型冠状病毒肺炎急性呼吸窘迫综合征的血流动力学特点,导向肺血流分布调节-右心-左心一体化精准治疗。由于治疗与伤害并存,贯彻保护与预警理念对患者的早期救治及预后改善尤为重要。

    2020年05期 v.11 518-521页 [查看摘要][在线阅读][下载 345789]
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  • 急性呼吸窘迫综合征右心改变的认识进展

    廉慧;丁欣;王小亭;

    尽管治疗方案经历了长足的发展,急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)的病死率仍居高不下。随着研究的深入,学者们逐渐发现ARDS患者不仅出现肺损伤,也会出现循环损伤,导致右心功能不全及急性肺源性心脏病。短暂的低氧血症并非ARDS患者预后的独立危险因素,而循环损伤可直接影响其预后。因此,ARDS治疗的核心逐渐从肺保护转向于右心保护。本文对ARDS右心改变的特点及右心保护的策略进行梳理和总结,同时针对循环保护的环节,提出"抢先保护"的理念,为ARDS的治疗提供新的思路。

    2020年05期 v.11 522-527页 [查看摘要][在线阅读][下载 399491]
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  • 肺源性与肺外源性急性呼吸窘迫综合征的再思考

    朱然;

    急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是由一系列疾病损伤导致的急性呼吸衰竭,重症患者具有较高的病死率。根据危险因素的不同,ARDS可分为肺源性ARDS和肺外源性ARDS两种亚型,前者由于损伤直接作用于肺泡上皮细胞,造成肺泡膜破坏,影响气血交换;而后者通过全身性因素导致血管内皮损伤,肺血管通透性增加、肺间质渗出,进而出现肺泡塌陷、水肿,呼吸衰竭。各种肺内外危险因素在重症ARDS患者中往往同时存在,影像和呼吸力学等临床特征也未能很好区分肺源性/肺外源性ARDS,生物标志物的诊断效应还需验证,甚至病死率在肺源性/肺外源性ARDS患者中也并无明显差异。本文对肺源性ARDS和肺外源性ARDS的危险因素、临床特征、病死率进行比较,并针对ARDS的发病机制、临床表现及治疗与预后需关注之处进行梳理,为临床医生更加全面了解ARDS的发病机制、规范系统地启动ARDS的精准化评估与治疗提供借鉴,从而降低ARDS患者的病死率。

    2020年05期 v.11 528-532页 [查看摘要][在线阅读][下载 362625]
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  • 垂体腺瘤临床诊治进展

    朱惠娟;王任直;

    垂体腺瘤是较常见的神经内分泌肿瘤,多为良性,但其高分泌激素或大腺瘤干扰腺垂体及周围组织器官的正常功能,严重影响患者的健康和预后。多学科参与的规范诊疗是垂体腺瘤临床应对的重要原则。2017年世界卫生组织第4次修订了垂体腺瘤的病理诊断分类,高危垂体腺瘤和难治性垂体腺瘤依然是临床诊治的难点,存在诸多挑战,而垂体腺瘤的发生机制和潜在治疗靶点亦有待进一步揭示。本文系统总结了垂体腺瘤的发病机制和临床诊治进展。

    2020年05期 v.11 533-536页 [查看摘要][在线阅读][下载 353647]
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  • 肠系膜上动脉瘤的治疗策略

    孙晓宁;郑月宏;

    肠系膜上动脉瘤(superior mesenteric artery aneurysm, SMAA)是一类罕见的血管疾病,其发生破裂、导致患者死亡的风险较高。SMAA的治疗手段包括手术治疗和保守观察。传统开放手术术式包括动脉瘤结扎、动脉瘤切除联合肠系膜上动脉重建/肠段部分切除。血管腔内治疗创伤较小,适用于合并症复杂的病例或分支动脉瘤。动脉瘤栓塞和腔内覆膜支架置入是常见的介入治疗方法。目前对于SMAA的报道和治疗经验相对缺乏,临床需在明确诊断的基础上,全面考虑SMAA的诱因、病理生理变化等因素,制定安全有效的治疗方案。本文梳理SMAA治疗策略,旨在为临床提供参考。

    2020年05期 v.11 537-541页 [查看摘要][在线阅读][下载 420010]
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中国医疗大数据

  • 医疗大数据的“欺骗性”及其对策

    姜会珍;马琏;朱卫国;

    当前,针对医疗大数据的研究和应用越来越广泛,但毋庸置疑,医疗大数据本身具有一定欺骗性,在某些特殊场景下,可能会产生错误的结论和影响。本文从数据本身的欺骗性以及机器学习可能存在的陷阱展开,对医疗大数据产生欺骗性的原因进行分析;针对医疗大数据的欺骗性,从统计学角度阐述如何避免大数据陷阱;从模型角度分析模型被攻击的应对策略以及模型可解释性在医疗领域的重要性和方法。

    2020年05期 v.11 542-546页 [查看摘要][在线阅读][下载 665877]
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指南与共识

  • 中国胰腺癌新辅助治疗指南(2020版)

    赵玉沛;张太平;吴文铭;杨尹默;

    为提高我国胰腺癌的总体治疗水平,中华医学会外科学分会胰腺外科学组、中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会组织相关专家制定了本指南。本指南基于推荐分级的评价、制定与评估(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE)系统,针对胰腺癌新辅助治疗的应用指征、方案选择、疗效评估及其相关病理学诊断、手术策略等热点问题展开讨论,对现有临床研究的证据等级量化评估并提出推荐意见,以指导并促进胰腺癌新辅助治疗的临床实践。本指南强调多学科综合治疗协作组的重要地位,体现出胰腺癌治疗理念的转变。新辅助治疗能够有效延长部分胰腺癌患者的生存期,但仍需开展高质量临床研究,以进一步提升证据等级,完善临床实践方案,改善患者预后。

    2020年05期 v.11 547-558页 [查看摘要][在线阅读][下载 643677]
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  • 多黏菌素药物敏感性检测及临床解读专家共识

    杨启文;马筱玲;胡付品;张菁;孙同文;陈佰义;徐英春;刘又宁;

    多黏菌素是耐药革兰阴性杆菌的重要治疗药物。2020年美国临床和实验室标准协会变更了多黏菌素药物敏感性折点,取消了多黏菌素敏感折点,仅报告中介(I≤2 mg/L)与耐药(R≥4 mg/L),而欧洲抗菌药物敏感性试验委员会则建议采用敏感(S≤2 mg/L)、耐药(R>2 mg/L)作为临床折点。多黏菌素药物敏感性试验的操作难度以及国际药物敏感性折点的不统一给国内临床实验室一线人员带来极大困扰。因此,如何精准开展多黏菌素药物敏感性检测,规范其报告解读是当前国内抗菌药物应用和抗感染领域亟待解决的问题。本共识对多黏菌素药物敏感性试验方法及结果进行规范解读,并提出相应建议。

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  • MR引导聚焦超声治疗子宫肌瘤中国专家共识

    金征宇;张俊海;石海峰;周慷;苏佰燕;

    子宫肌瘤是育龄期女性最常见的妇科良性肿瘤,MR引导下聚焦超声(MR-guided focused ultrasound,MRgFUS)是一种无创治疗子宫肌瘤的新手段,其以MRI为引导,精准地将超声波聚焦于肌瘤瘤体组织,产生65~85℃的高温,使肿瘤细胞蛋白质失活、细胞凋亡并凝固坏死,在精准消融肌瘤组织的同时避免损伤治疗区域以外的正常组织。为了进一步提高我国子宫肌瘤的MRgFUS治疗水平,减少和避免并发症的发生,为患者提供更加安全、有效、规范的治疗,由中国医学装备协会磁共振应用专业委员会微创治疗学组组织相关专家在总结国内外临床应用经验的基础上,制定了《MR引导聚焦超声治疗子宫肌瘤的中国专家共识》。

    2020年05期 v.11 571-579页 [查看摘要][在线阅读][下载 1666341]
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论著

  • 糖尿病对膝关节置换术后急性疼痛的影响:前瞻性队列研究

    张彦;王云;王庚;李慧莉;

    目的比较有/无糖尿病的膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)患者关节置换术后急性疼痛的差异。方法前瞻性收集并分析2017年10月至2018年2月在首都医科大学附属北京朝阳医院行单侧全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)患者的临床资料。依据是否合并糖尿病,分为糖尿病组和非糖尿病组。两组患者均采用蛛网膜下腔麻醉联合单次股神经阻滞麻醉,术后均采用经静脉患者自控镇痛(patient controlled intravenousanalgesia, PCIA),若静息状态下视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)>4分时,则口服羟考酮5 mg镇痛。比较两组术前及术后4 h、1 d、2 d、3 d、4 d、5 d静息/运动状态VAS评分及术后不同时间点镇痛泵内药物用量、口服羟考酮剂量。记录PCIA使用期间不良反应发生情况。结果共117例符合纳入和排除标准的KOA患者入选本研究,其中糖尿病组49例、非糖尿病组68例。两组患者术前及术后4 h、1 d静息/运动状态VAS评分差异无统计学意义(P均>0.05),糖尿病组术后2、3、4、5 d静息/运动状态VAS评分明显高于非糖尿病组(P均<0.05)。两组患者术后4 h内镇痛泵用药量、术后1 d口服羟考酮剂量差异无统计学意义(P均>0.05),糖尿病组术后2、3、4、5 d口服羟考酮剂量及术后24、48 d内镇痛泵用药量多于非糖尿病组(P均<0.05)。两组PCIA使用期间恶心呕吐、头晕发生率无统计学差异(P均>0.05)。结论糖尿病可加剧KOA患者TKA术后(术后2~5 d)急性疼痛,增加早期阿片类镇痛药物的使用量。

    2020年05期 v.11 580-584页 [查看摘要][在线阅读][下载 394738]
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  • 7931名早孕期女性营养素补充剂使用状况调查

    石英杰;陈云利;湛永乐;冯雅慧;吴散散;王雅文;严宝湖;沈忠周;马帅;江宇;马良坤;

    目的了解我国早孕期女性营养素补充剂的使用现状,并分析其影响因素。方法本研究数据来自中国孕产妇队列研究(Chinese Pregnant Women Cohort Study, CPWCS),该项目于2017年7月25日至2018年7月24日招募早孕期女性,应用在线问卷的方式调查孕妇营养素补充剂使用状况,包括是否使用营养素补充剂及使用种类。采用多因素Logistic回归分析各种营养补充剂使用的影响因素。结果共入选7931名符合纳入标准的早孕期女性。其中使用营养素补充剂7431名(93.7%,7431/7931),各类营养素补充剂使用率由高至低依次为叶酸(88.7%,7034/7931)、复合维生素(43.5%,3451/7931)、钙(29.0%,2297/7931)、维生素D(23.8%,1891/7931)、益生菌(22.4%,1778/7931)、铁(21.9%,1739/7931)、膳食纤维(18.9%,1497/7931)及二十二碳六烯酸(17.0%,1350/7931)。使用2种及以上营养素补充剂者最多(60.0%,4678/7931),其次为使用1种营养素补充剂者(34.7%,2753/7931),未使用营养素补充剂者最少(6.3%,500/7931)。多因素Logistic回归分析表明,孕妇年龄、孕妇及其配偶文化程度是影响早孕期孕妇使用营养素补充剂的主要因素。结论早孕期女性使用营养素补充剂较普遍,其种类以叶酸、复合维生素为主,存在同时使用多种营养素补充剂的现象。孕妇及其配偶的社会经济地位与营养素补充剂的使用有关。

    2020年05期 v.11 585-591页 [查看摘要][在线阅读][下载 469686]
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综述

  • ETV1、FOXF1表达与胃肠间质瘤

    刘东;朱长真;康维明;

    胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumors,GISTs)是消化道最常见的间叶组织肿瘤,起源于消化道肌层Cajal细胞(interstitial cells of Cajal, ICC)或其同源干细胞,其发生多数与KIT或PDGFRA基因突变有关。GISTs的发病率、靶向治疗耐药率及术后复发率逐年升高,极大影响了患者预后,故寻找新的治疗方法已成为当前GISTs的研究热点。ETV1是转录因子ETS家族成员,可刺激KIT基因转录,KIT蛋白通过MEK-MAPK信号通路增强ETV1的表达,ETV1和KIT正反馈协同调节导致ICC/GISTs细胞内信号通路持续激活,从而促进肿瘤增殖。FOXF1在GISTs中呈特异性高表达,可能与KIT和ETV1上游调节因子促进ICC/GISTs谱系特有基因表达有关。ETV1、FOXF1可能为GISTs的治疗提供新思路、新方向。本文就ETV1、FOXF1表达与GISTs的关系作一综述。

    2020年05期 v.11 592-595页 [查看摘要][在线阅读][下载 324376]
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  • 幽门螺旋杆菌感染与子痫前期的关系

    余婷;彭芸花;

    幽门螺旋杆菌是最常见的消化道致病菌,参与急性胃肠炎、消化性溃疡、胃肠肿瘤等胃肠道疾病的发生发展,与胃肠外疾病也有密切联系。研究发现,幽门螺旋杆菌感染与子痫前期存在明确的流行病学因果关系,特别是细胞毒素相关基因A(cytotoxin-associated gene A, cagA)阳性的幽门螺旋杆菌菌株诱导产生的抗cagA抗体可与滋养层细胞发生免疫反应导致滋养细胞浸润异常。此外,幽门螺旋杆菌感染引起的炎症反应、脂质代谢异常可造成血管内皮功能异常,导致子痫前期。本文将对幽门螺旋杆菌感染与子痫前期的关系作一综述。

    2020年05期 v.11 596-600页 [查看摘要][在线阅读][下载 388767]
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  • 减瘤性肾切除术在转移性肾细胞癌治疗中的应用

    郑国洋;张玉石;李汉忠;

    减瘤性肾切除术在细胞因子治疗时代一度被推荐用于体能状态良好的转移性肾细胞癌的治疗。近年来,虽然靶向治疗广泛应用,减瘤性肾切除术仍是转移性肾细胞癌治疗的重要组成部分。随着CARMENA和SURTIME两项前瞻性研究的发表,减瘤性肾切除术在转移性肾细胞癌中的应用价值被重新审视。本文重点结合上述两项研究的结果以及相关思考,对减瘤性肾切除术在转移性肾细胞癌中的应用进展进行综述。

    2020年05期 v.11 601-605页 [查看摘要][在线阅读][下载 353312]
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  • 单细胞测序及其与未来脑恶性肿瘤的诊疗

    王月坤;刘芃昊;王裕;马文斌;

    单细胞测序技术可对分散的单个细胞分别进行基因组、转录组、表观遗传组或多组学测序,可从较少的肿瘤细胞中获得取可能多的信息。相较于整体测序,对单细胞测序技术在肿瘤内和肿瘤间异质性的研究有助于了解肿瘤动态变化机制。利用单细胞测序技术研究脑恶性肿瘤进展过程中不同阶段的分子标志物、特殊信号通路、基因表达及免疫应答等,为脑恶性肿瘤的评估、诊断、分型和治疗提供了新的思路。本文将对单细胞测序及其与未来脑恶性肿瘤的诊疗进展进行综述。

    2020年05期 v.11 606-614页 [查看摘要][在线阅读][下载 483672]
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临床实践指南

  • 西医指南与中医药指南:在相互学习中共同提高

    陈耀龙;刘萧;王燕平;张誉清;温成平;何东仪;费宇彤;谢雁鸣;史楠楠;李博;李慧;陈昊;杨书;马艳芳;商洪才;杨克虎;

    中西医并举是中国医疗卫生体系的特色之一,西医指南和中医药指南在指导中国医疗实践方面均具有重要意义和价值。本文将对西医指南和中医药指南的发展现状、制订区别与联系及彼此需要或值得学习的内容展开讨论,并就如何促进西医和中医药指南交流与合作,共同改进和提升指南质量提出思考与建议。

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乳腺癌专栏

  • 绝经激素治疗增加乳腺癌患病风险:Lancet最新文献解读

    徐颖;王喆;徐雅莉;林燕;王常珺;孙强;

    绝经激素治疗(menopausal hormone therapy, MHT)是否会增加乳腺癌的发病风险一直存在争议。2019年9月,Lancet发表了一篇荟萃分析,汇集了世界范围内关于MHT与乳腺癌发病风险的证据。此研究结果表明,除阴道应用雌激素外,所有方式应用MHT均增加乳腺癌发病风险,且该风险随MHT应用时间的延长逐渐升高。其中雌激素、孕激素联合治疗风险更高,停药后额外风险可持续10年以上。小剂量应用MHT或选择天然孕激素等并不能回避乳腺癌发病风险的增加。本文对该荟萃分析进行解读,强调应用MHT需考虑乳腺癌风险,全面评估患者风险与获益。

    2020年05期 v.11 621-625页 [查看摘要][在线阅读][下载 355025]
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肿瘤药物治疗进展

  • 免疫检查点抑制剂在复发/转移性鼻咽癌中的应用

    高洋;孙昭;白春梅;

    鼻咽癌多与EB病毒感染相关,早期患者及时治疗后预后良好,但复发/转移性鼻咽癌治疗方式有限,预后不佳。近年来,免疫治疗在复发/转移性鼻咽癌中的研究十分广泛,其中免疫检查点抑制剂药物具有较好的疗效和良好的耐受性,引起临床广泛关注。程序性死亡受体-配体1(programmed death-ligand 1, PD-L1)表达状态、肿瘤突变负荷、循环EB病毒-DNA水平可能成为免疫检查点抑制剂疗效预测的生物标志物。本文将对免疫检查点抑制剂及其在复发/转移性鼻咽癌中的应用进行综述。

    2020年05期 v.11 626-630页 [查看摘要][在线阅读][下载 145K]
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医史钩沉

  • 1927年版北京协和医院处方集撷要

    朱珠;张波;李乃适;唐彦;梅丹;李大魁;

    1927年出版的《北京协和医院处方集(第三版)》是我院现存最早的处方集版本。其在保证入选药品有用和经济的基础上,兼顾临床诊疗用药、医疗教学、用药安全和库存药品成本控制,反映了彼时的英国药典、美国药典和美国国家处方集等英文参考书已成为北京协和医院药品品规的参考依据;反映了近百年前,北京协和医院独特的药事管理和药品供应体系已达国际先进水平。本文扼要介绍该处方集的目的、框架、药品遴选原则及内容。

    2020年05期 v.11 631-637页 [查看摘要][在线阅读][下载 4426871]
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临床伦理

  • 临床伦理学:新时代呼唤新作为

    张新庆;

    临床伦理思想源远流长,但临床伦理学的发展尚处于起步阶段。新时代呼唤新作为,医学人文学者和临床医生应携手共进,既要善于识别和解决困扰广大医护人员的伦理难题,又要勇于理论创新,构建临床伦理学的核心概念和伦理分析框架,推进临床伦理学不断发展。

    2020年05期 v.11 638-640页 [查看摘要][在线阅读][下载 373410]
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  • 协和医学杂志征稿

    <正>《协和医学杂志》是由国家卫生健康委员会主管、中国医学科学院和北京协和医院主办的综合性临床医学专业期刊,2012年被列入卫健委(原卫生计生委)专业技术资格评审"主要期刊目录",2017年被评为"中国科技核心期刊",2019年被评为"中国科学引文数据库来源期刊"。本刊国内外公开发行,CN号:11-5882/R、ISSN号:1674-9081、邮发代号:2-719。

    2020年05期 v.11 642页 [查看摘要][在线阅读][下载 503K]
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